深圳重特大疾病补充医保试行办法出台 10月底可参保


    2015-09-30 11:11:22   来源:深圳侨商会   点击:2476

    本文导语:2015年上半年,深圳市出台《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》(下称《试行办法》)等政策...
     

    本文导语:2015年上半年,深圳市出台《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》(下称《试行办法》)等政策。从10月底,深圳参保人可以参加重特大医保险了。

    今年上半年,深圳市出台《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》(下称《试行办法》)等政策。昨日上午,深圳市人社局召开新闻通气会,明确今年10月底至11月底,参保人缴纳20元/人/年保费,患重特大疾病时使用目录内治疗肺癌、乳腺癌等11种药品所发生的费用,最高可报销15万元。

    深圳重特大疾病补充医保试行办法出台 10月底可参保

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    •保费:20元/人/年保费

    •参加方式和时间:自由参加,10月底可参保

    •报销内容:目录内的药品,报销70%。使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内的药品可报销70%,不设起付线,一个医保年度内报销限额为15万元。

    •缴费方式:微信、平安集团的APP、手机短信以及社会保险服务个人网页

    一是个人账户划扣,深圳基本医保一档参保人个人账户余额达到上年度在岗职工年平均工资5%(目前按3632元计算)以上的,保险费可以从个人账户中划扣。

    二是现金支付,一档参保人个人账户余额未达到3632元的,以及二档、三档参保人,保险费由个人现金支付。

    三是享受低保的非从业居民、孤儿、优抚对象及重度残疾居民,分别由市民政和残联部门统一办理缴费。

    保费标准为20元/人/年

    据此前《试行办法》透露,重疾商业险将采取政府主导、商业保险公司承办的模式,报销金额最高不超过15万元。

    在本次通气会上,市人社局医疗与生育保险处处长孙煌辉介绍,9月21日,通过政府采购方式确定平安养老保险股份有限公司深圳分公司为该项重疾商业险的中标人,具体承办参保缴费、待遇理赔等业务,保费标准为20元/人/年,两年内(2015年7月1日至2017年6月30日)按此标准执行

    据孙煌辉介绍,深圳市所有社会医疗保险参保人不分户籍、不分年龄、无论是否已经患病,都可以依照自愿原则,参加重特大疾病补充医疗保险。截至上周,全市约有1193万参保人具有资格购买该险种。其中,基本医保一档、二档和三档参保人数各约为300多万、400多万、400多万。

    预计下月底便可参保

    孙煌辉称,预计今年10月30日起至11月30日,参保人就可以政府团购的形式,缴费参保。11月底,参保人就可享受相应待遇。届时,市人社局将提醒市民在缴费时段内及时参保。值得注意的是,若在缴费时段外参保,参保人须自行向商业保险公司申请办理手续,保费、待遇按商业保险公司的规定执行。

    据了解,重疾商业险的缴费方式分为线上和线下。其中,线上缴费渠道包括微信、平安集团的APP、手机短信以及社会保险服务个人网页等,这一缴费方式预计占比80%以上。同时,市人社局还将在全市开通几十个窗口,接受线下办理。

    此外,在职职工可采取以用人单位统一办理的形式进行缴费。

    孙煌辉介绍,参保人在定点医疗机构和定点零售药店就医购药实行刷卡记账,属于商业保险公司应支付的费用,由商业保险公司与医院和药店直接结算,参保人无须垫付现金;参保人以现金垫付属于商业保险公司应支付的费用,由商业保险公司审核报销。

    据悉,重特大疾病补充医疗保险业务坚持总体收支平衡、保本微利运营原则,净利润率控制在5%以内。晶报记者 罗俊杰

    》》阅读全文:《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法

    深圳市重特大疾病补充医疗保险解读

    今年上半年,市人力资源和社会保障局相继发布了《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》(深人社规【2015】7号)和《深圳市人力资源和社会保障局关于明确深圳市重特大疾病补充医疗保险待遇有关事项的通知》(深人社规【2015】8号),完成相关政策制定工作。

    按照试行办法规定,经充分筹备,2015年9月21日重特大疾病补充医疗保险通过政府采购方式确定平安养老保险股份有限公司深圳分公司为中标人,具体承办参保缴费、待遇理赔等业务,保费标准为20元/人/年,两年内(2015年7月1日至2017年6月30日)按此标准执行。

    重特大疾病补充医疗保险特点

    我市重特大疾病补充医疗保险与国家推动的城乡居民大病保险在基本原则、保障目标、实现方式等方面一致,不同之处在于我市重疾补充保险覆盖面更广,采取个账划拨等多渠道筹资方式以及自愿参保原则,并突破基本医保药品目录。概括来说,主要有以下几方面特点:

    (一)政府主导,商业保险机构承办。政府主导体现在政策制定,组织协调,通过政府采购方式确定承办的商业保险公司和保险费筹资标准,更好的保障参保人权益。同时,充分发挥商业健康保险专业优势,适度引入社会资源参与社会医疗保险业务,提升管理效 率,改善服务质量。

    (二)保险费低,付费分三种情况,特殊群体支付有保障。保险费为20元/人/年,付费分三种情况:

    一是个人账户划扣,我市基本医保一档参保人个人账户余额达到上年度在岗职工年平均工资5%(目前按3632元计算)以上的,保险费可以从个人账户中划扣。

    二是现金支付,一档参保人个人账户余额未达到3632元的,以及二档、三档参保人,保险费由个人现金支付。

    三是享受低保的非从业居民、孤儿、优抚对象及重度残疾居民,分别由市民政和残联部门统一办理缴费。

    (三)覆盖面广,自愿参保。我市所有社会医疗保险参保人不分户籍、不分年龄、无论是否已经患病,都可以依照自愿原则参加重特大疾病补充医疗保险。截至2015年8月,有参保资格的人数达到1192.94万,其中基本医保一档参保人达到个账购买条件的,将由社保经办机构协助统一办理参保手续(参保人亦可在规定时段内申请不参加);个人账户余额不符合划扣条件的一档参保人以及二档、三档参保人,由本人自愿申请参加;本市户籍的低保群体、孤儿、优抚对象参保人,由其原参加基本医保的筹资渠道予以缴费参保。

    (四)住院费用可二次报销,上不封顶。在同一个医保年度内,住院医疗费用在办理了基本医疗保险和地方补充医疗保险报销的基础上,属于原有的社会医疗保险目录内的个人自付费用,累计超过1万元以上的金额,由商业保险公司再给予报销70%,上不封顶。

    (五)目录内的药品,报销70%。使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内的药品可报销70%,不设起付线,一个医保年度内报销限额为15万元(重疾药品目录将于近期公布)。

    (六)刷卡记账,便民惠民。参保人在定点医疗机构和定点零售药店就医购药实行刷卡记账,属于商业保险公司应支付的费用,由商业保险公司与医院和药店直接结算,参保人无须垫付现金。(参保人以现金垫付的属于商业保险公司应支付的费用,由商业保险公司审核报销。)

    (七)加强监管,保本微利。政府有关部门协同配合,对商业保险公司加强业务指导和监管。重特大疾病补充医疗保险业务坚持总体收支平衡、保本微利运营原则,净利润率控制在5%以内。

    (八)及时参保,保障待遇。市民在缴费时段内及时参保,可享受上述待遇。在缴费时段外参保的,须自行向商业保险公司申请办理手续,保费、待遇按商业保险公司的规定执行。

    2015深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法解读

    医保个人账户余额 可买重疾补充保险

    备受社会关注的《深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法》(以下简称“重疾商业险”)即将出台实施,记者从深圳市社保局获悉,该制度覆盖所有参保人,近1158万医保参保人将受益;采取自愿参保,其中基本医保一档参保人个人账户余额已达我市社会平均工资的60%以上的,可以用医保个人账户余额参保;待遇覆盖医保目录内药品以及自费药品,其中一个参保年度内目录内药品最高可支付15万元,自费药品中部分针对肿瘤治疗的靶向药支付不设封顶线,重疾商业险报销比例为70%。

    6类参保人保费资金渠道各有不同

    市社保局副局长黄险峰告诉记者: “国家及广东省要求各地在基本医疗保障的基础上,采取向商业保险机构购买大病保险的方式,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。目前深圳在国家规定的基本医疗保险的基础上,还建立了地方补充医疗保险,医疗保险总体待遇较高,已基本达到并超过国家规定的大病保险的要求。但仍存在部分参保人患大病后由于使用较多医保目录外的自费药品等原因导致医疗费用负担较重的情况。深圳市政府将建立大病补充医疗保险列为民生实事。”

    此次我市出台的办法规定重特大疾病补充医疗保险“重疾商业险”以自愿参加为原则,覆盖所有参保人,不同类别的参保人参加重疾商业险的区别仅在于其保费资金来源有所不同:

    第一类为本市户籍的低保群体、孤儿、优抚对象,由民政福彩基金为其参保;

    第二类为本市户籍重度残疾居民,由残疾人保障金为其参保;

    第三类为基本医保一档参保人,其个人账户余额已达我市社会平均工资的60%以上的(目前为3131元),可以用医保个人账户余额参保,从个人账户中划扣;

    第四类为基本医保一档参保人(原综合医保参保人),其个人账户余额未达到我市社会平均工资的60%以上的,可本人自愿付费参保;

    第五类为基本医疗保险二档参保人(原住院医保、少儿医保参保人),没有医保个人账户,可本人自愿付费参保。

    第六类为基本医疗保险三档参保人(原农民工医保参保人),没有医保个人账户,可本人自愿付费参保。

    目前我市医疗保险参保人共近1158万人,其中医保一档参保人近337万,二档参保人约410万,三档参保人约411万。

    深圳市重特大疾病补充医疗保险试行办法

    第一条 为进一步完善本市医疗保障制度,有效提高重特大疾病保障水平,减轻大病患者医疗费用负担,依据国家、广东省有关政策,结合本市实际,制定本办法。

    第二条 参加本市社会医疗保险的人员(以下简称参保人)依照自愿原则,按照本办法的规定参加重特大疾病补充医疗保险。

    第三条 重特大疾病补充医疗保险的承办商业保险公司(以下简称承办机构)和筹资标准,采取政府采购的方式确定。

    第四条 市人力资源和社会保障行政部门通过政府采购选择承办重特大疾病补充医疗保险的商业保险公司时,应综合权衡资质条件、服务能力等因素,并以合同形式委托承办重特大疾病补充医疗保险。合同期限原则上不低于2年。

    第五条 参保人参加重特大疾病补充医疗保险的,按以下规定办理:

    (一)基本医疗保险一档参保人个人账户余额达到本市上年度在岗职工年平均工资5%以上的,由市社会保险经办机构协助统一办理参加手续,保险费在参保人个人账户中划扣;

    (二)基本医疗保险一档参保人个人账户余额在本市上年度在岗职工年平均工资5%以下的,及基本医疗保险二档、三档参保人,本人可自行向承办机构申请办理参加手续,保险费由其本人支付;

    (三)本市户籍已参加基本医疗保险的享受最低生活保障待遇的非从业居民、孤儿、优抚对象及重度残疾居民,分别由民政部门、残联统一办理参加手续,保险费由其原缴纳基本医疗保险的渠道支付。

    第六条 重特大疾病补充医疗保险实行年度参保缴费。

    市社会保险经办机构应在年度参保缴费时段前1个月向参保人告知重特大疾病补充医疗保险的办理事项。本办法第五条第(一)项规定人员如不参加的,应在年度参保缴费时段内向市社会保险经办机构申明;在年度参保缴费时段外申请参加的,须自行向承办机构申请办理手续,其参加重特大疾病补充医疗保险的保险费、待遇按承办机构的规定执行。

    第七条 参保人参加重特大疾病补充医疗保险后,享受以下待遇:

    (一)在同一社会医疗保险年度内,参保人住院时发生的医疗费用,按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的,超出部分由承办机构支付70%;

    (二)在同一社会医疗保险年度内,参保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用,由承办机构支付70%,支付金额最高不超过15万元。

    《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》由市人力资源和社会保障行政部门另行制定并适时调整。

    第八条 参保人在定点医疗机构和定点零售药店持卡结算的属于承办机构应支付的费用,由承办机构根据合同约定的模式按月支付给定点医疗机构和定点零售药店;参保人以现金垫付的属于承办机构应支付的费用,由承办机构审核报销。

    第九条 合同期内承办机构的重特大疾病补充医疗保险业务净利润率控制在5%以内。合同期满后,超出部分转入下一个承办机构核算保险费。

    因社会医疗保险政策调整而产生的政策性亏损按合同约定处理,非政策性亏损由承办机构承担。

    第十条 各有关部门要各负其责、配合协同,加强对承办机构承办重特大疾病补充医疗保险业务的指导和监管,切实保障参保人权益。

    第十一条 本办法自2015年4月15日起试行,有效期3年。

     

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